Blog
Porażenie mózgowe

Zdarzenia medyczne - dlaczego trzeba o nich rozmawiać

Zdarzenia medyczne – dlaczego trzeba o nich rozmawiać

Zdarzenia medyczne – dlaczego trzeba o nich rozmawiać

Autor: PW/ rejestrbledowmedycznych.pl

W polskich warunkach pracownicy medyczni niechętnie zgłaszają zdarzenia z obawy przed konsekwencjami – mówi nam dr Grażyna Rogala-Pawelczyk, Naczelny Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej Pielęgniarek i Położnych, prorektor ds. nauki i rozwoju PWSZ im Jana Grodka w Sanoku.

Konieczne jest raczej zrozumienie i uznanie dla pracownika, który przecież zgłasza zdarzenie w dobrej wierze, chcąc zapobiegać niskiemu poziomowi jakości, a co za tym idzie, negatywnej opinii o podmiocie leczniczym.

Niechęć do zgłoszeń wynika również z obawy, że przyznanie się do popełnienia błędu spowoduje negatywną ocenę przez pracodawcę lub przełożonego. Nagana czy upomnienie, czyli kary przewidziane przez kodeks pracy, nie są stosowane w takich przypadkach, ale z mojego wieloletniego doświadczenia wiem, że pracownika karze się np. pomijaniem w nagrodach, budowaniem negatywnego wizerunku etc.

Konieczne jest raczej zrozumienie i uznanie dla pracownika, który przecież zgłasza zdarzenie w dobrej wierze, chcąc zapobiegać niskiemu poziomowi jakości, a co za tym idzie, negatywnej opinii o podmiocie leczniczym.

Aby było mniej błędów

Błędne jest wyprowadzanie wniosku, że zgłaszająca osoba źle pracuje. Zdarzenia niepożądane należy rejestrować, aby zapobiegać podobnym sytuacjom w przyszłości, a jednocześnie wykorzystać posiadaną wiedzę do edukacji pracowników i doskonalenia organizacji pracy.

Oczywiście w bardzo wielu szpitalach monitoruje się zdarzenia niepożądane, a po ich zgłoszeniu audytuje na forum zespołów czy komisji ds. jakości. Zespoły, analizują dlaczego doszło do zdarzenia i rozważają czy istnieje potrzeba zmiany procedury, czy organizacji pracy. Kwestie zapobiegania zdarzeniom niepożądanym są ujmowane w planach doskonalenia zawodowego pielęgniarek, położnych, lekarzy czy innych pracowników, organizuje się szkolenia prewencyjne.

Budujące jest i to, że dostrzegany jest dzisiaj związek pomiędzy rejestracją i edukacją na temat zdarzeń niepożądanych a zmniejszaniem się różnego rodzaju błędów i wykroczeń zawodowych nieumyślnych.

Zdarzenia medyczne – Wnioski z audytów

Właśnie analiza zdarzeń niepożądanych spowodowała, iż pielęgniarki przestrzegają np. zasady, że iniekcję domięśniową wykonuje się u pacjenta będącego w pozycji leżącej. Nie ma mowy o sytuacji, w której taka iniekcja wykonywana jest u pacjenta na stojąco, bo „pacjent tak sobie życzy”, gdyż może się to skończy upadkiem i urazami.

Zdarzają się sytuacje, w których pielęgniarka, położna wykonująca czynności zgodnie z zasadami, nie ulegając presji pacjenta “bo kiedyś to było inaczej”, jest oceniana jako nieżyczliwa i nie empatyczna. Wskazuje to na konieczność szerokiej edukacji społecznej na temat zdarzeń medycznych niepożądanych. wej Pielęgniarek i Położnych, prorektor ds. nauki i rozwoju PWSZ im Jana Grodka w Sanoku.

Wieloletnie obserwacje zdarzeń niepożądanych doprowadziły do wdrożenia i przestrzegania wielu istotnych zasad. Np. zasadą jest, że pacjenta transportuje się na noszach zabezpieczonego pasami; osoby nieprzytomne czy pobudzone są zabezpieczone barierkami w łóżku szpitalnym. Szybka aktywizacja pacjentów po zabiegach operacyjnych jako profilaktyka powikłań ze strony układu oddechowego, czy naczyniowego to też jedna z zasad wprowadzonych po analizach zdarzeń niepożądanych.

Błędy medyczne związane np. z pomyleniem wlewów i niewłaściwym podaniem kroplówki utwierdziły nas w przekonaniu, że pielęgniarki, położne mogą sobie wzajemnie pomagać, ale konkretną procedurę przy pacjencie musi wykonać ta pielęgniarka, w której kompetencjach leży ta czynność.

To pomyłki i ich analiza doprowadziły także do zmian – wdrożonych już wiele lat temu – w zakresie przygotowywania i podawania leków pacjentom. Tę czynność na dyżurze wykonuje ta sama pielęgniarka, w myśl zasady: przygotowuję, wykonuję, dokumentuję zabieg. Należy tu dodać: zabieg zlecony zgodnie z zapisami prawa tzn. zlecony na piśmie, w sposób prawidłowy i podpisany przez zlecającego.

Zdarzenia medyczne – nic się nie stało, ale mogło

Niestety nadal wiele pielęgniarek i położnych boryka się ze zleceniami lekarskimi wydawanymi ustnie. Narusza to nie tylko zapisy prawa dotyczącego zasad realizacji i dokumentowania zleceń lekarskich, ale stanowić może zagrożenie wystąpienie zdarzenia niepożądanego, błędu etc.

Pozytywnym faktem jest to, rośnie świadomość pracowników i pracodawców dotycząca odpowiedzialności za błąd, ale i zrozumienie ze strony pracodawców, że zdarzenia medyczne są niestety nieuniknione i należy im zapobiegać poprzez rejestrację i analizę przyczyn. Dlatego warto o nich rozmawiać nawet, jeśli się nie dokonały.

Z prowadzonego przeze mnie 10 lat temu badania, realizowanego wśród licznej grupy pielęgniarek i położnych wynikało, że zdecydowana większość (ok. 75 proc.) przynajmniej raz pomyliła się przy podawaniu leku, przy czym ponad połowa z nich dostrzegła pomyłkę przed dotarciem do pacjenta. Niestety nie zawsze zgłaszały zaistniałą sytuację, ponieważ “nic się nie stało”.

Zagadnienia prewencji zdarzeń niepożądanych są już dzisiaj elementem kształcenia pielęgniarek i położnych na studiach licencjackich i magisterskich oraz doskonalenia zawodowego pielęgniarek i położnych w trakcie kursów, specjalizacji czy konferencji. Sporo czasu poświęcają tym zagadnieniom rzecznicy odpowiedzialności zawodowej pielęgniarek i położnych w ramach prewencji wykroczeń zawodowych na pielęgniarskich i położniczych stanowiskach pracy.

Gdzie zgłosić błąd medyczny?

Jeżeli naruszono Twoje prawa pacjenta lub gdy doszło do błędu medycznego niezwłocznie zgłoś nieporządnie zdarzenie do Rejestru Błędów Medycznych. Twoje zgłoszenie może realnie wpłynąć na poprawę jakości świadczeń medycznych w Polsce.

zgłoś błąd medyczny teraz

Zadzwoń  teraz Infolinia 24/7  722 080 080

www. rejestrbledowmedycznych.pl

Pokaż 0 Komentarze
Nie ma jeszcze żadnych komentarzy pod tym wpisem. Bądź pierwszy!

Leave a Comment