Blog
Porażenie mózgowe

Dokumentacja medyczna z przebiegu porodu fizjologicznego

Dokumentacja medyczna z przebiegu porodu fizjologicznego

Dokumentacja medyczna z przebiegu porodu fizjologicznego

Dokumentacja medyczna z przebiegu porodu fizjologicznego stanowi materiał dowodowy w sprawie o odszkodowanie za błąd medyczny przy porodzie.

bezpłatna konsultacja prawna

Dokumentacja medyczna z przebiegu porodu – co powinna zawierać?

W każdej dokumentacji medycznej muszą się znaleźć elementy określone w art. 25 Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, tj.:

  • oznaczenie pacjenta pozwalające na ustalenie jego tożsamości
  • oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych.
  • opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.
  • data sporządzenia.

W przypadku porodów fizjologicznych, należy pamiętać także o poniższych elementach dokumentacji medycznej:

  • danych z wywiadu zebranych przy przyjęciu do porodu,
  • opisie badania podmiotowego
  • wynikach aktualnych badań
  • wynikach badania położniczego
  • karcie obserwacji porodu

Dane z wywiadu powinny być przez lekarza szczegółowo udokumentowane, ponieważ umożliwiają prawidłowe zakwalifikowanie kobiety do porodu, a następnie właściwe jego prowadzenie i zminimalizowanie ryzyka położniczego.

Warto mieć jednak na uwadze, że podczas przyjęcia do szpitala zebranie wywiadu jest utrudnione przez specyficzną sytuację. Mimo to lekarz przyjmujący powinien uwzględnić wywiad położniczy dotyczący:

  • poprzednich ciąż (liczba, czas trwania, przebieg, powikłania)
  • przebytych poronień (wykonane zabiegi i procedury medyczne, powikłania)
  • przebytych porodów (sposób rozwiązania, wykonane zabiegi położnicze,powikłania porodu i okresu okołoporodowego)
  • urodzonych dzieci (waga, stan urodzeniowy, wady wrodzone, obecny stan zdrowia dzieci)

zadzwoń teraz

Poród – czynniki ryzyka

Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. lekarz ma również obowiązek odnotować w opisie badania podmiotowego wskazane w poniższej tabeli czynniki ryzyka.

Dokumentacja medyczna powinna zawierać wyniki aktualnych badań rodzącej, a uwagę należy zawrócić zwłaszcza na:

  • wynik posiewu wykonanego między 35 a 37 tygodniem ciąży w kierunku GBS
  • wiarygodny, pochodzący z pracowni transfuzjologicznej, wynik grupy krwi
  • wynik badania antygenu Hbs z III trymestru ciąży

Kluczowe znaczenie ma prawidłowe określenie i udokumentowanie daty terminu porodu. Informacja ta jest niejednokrotnie błędnie zapisana w karcie ciąży przez chaos informacyjny, spowodowany komputerową weryfikacją daty porodu na podstawie badań USG. Nie raz spotkaliśmy się z sytuacją, w której ocena prawidłowości postępowania lekarzy zależała od przyjętej daty porodu. Warto dodać, że może to powodować istotne konsekwencje prawne.

Dokumentując przeprowadzone badanie położnicze, lekarz przyjmujący rodzącą powinien uwzględnić:

  • ocenę stanu ogólnego rodzącej
  • badanie wewnętrzne z oceną zaawansowania porodu
  • ocenę położenia płodu z określeniem części przodującej
  • nasilenie czynności skurczowej
  • ciągłość pęcherza płodowego
  • analizę proporcji między płodem a miednicą matki

Jednym z istotnych punktów udowadniających słuszność kwalifikację pacjentki do porodu naturalnego jest wynik pomiaru miednicy kostnej.

Dokumentacja medyczna z przebiegu porodu a zapis badania KTG

Osoba sprawującą nadzór nad rodzącą zobowiązana jest do prowadzenia karty obserwacji porodu, w której przy każdorazowym badaniu należy wpisać:

  • wynik oceny długości, pozycji, konsystencji szyjki macicy i drożności jej kanału lub rozwarcia
  • zaawansowanie części przodującej, położenie szwu strzałkowego i punktu prowadzącego
  • opis wydzieliny pochwowej, zabarwienia i ewentualnego odpływania płynu owodniowego,
  • wynik oceny czynności skurczowej

Lekarz lub położna prowadząca poród w karcie obserwacji porodu powinni dokonywać powyższych wpisów co 2 godziny lub w uzasadnionych przypadkach częściej. W zależności od sytuacji opis stanu rodzącej należy sporządzać nie rzadziej niż co 4 godziny.

Oprócz badania położniczego i oceny stanu rodzącej w karcie obserwacji należy wyraźnie zaznaczyć kluczowe zdarzenia w przebiegu porodu:

  • moment odpłynięcia wód płodowych oraz ich kolor i konsystencję; jeżeli do odpłynięcia płynu owodniowego doszło wcześniej, należy każdorazowo podczas wpisu określić czas, jaki minął od tego zdarzenia
  • rozpoczęcie się II okresu porodu – przedłużający się I i II okres porodu jest czynnikiem ryzyka dla płodu zwiększającym ilość powikłań związanych z jego niedotlenieniem, zakażeniem i podatnością na urazy mechaniczne, a dla matki zwiększającym ryzyko infekcji, obrażeń i krwotoku poporodowego
  • podanie leków, z uwzględnieniem ich dawki i drogi podania
  • moment znieczulenia zewnątrzoponowego rodzącej i zastosowania kolejnych dawek leku znieczulającego

Po zakończonym I i II okresie porodu karta obserwacji porodu powinna zostać uzupełniona o informacje dotyczące wykonanych procedur, tj. nacięcie krocza, wyłyżeczkowanie jamy macicy, oceny łożyska oraz objętości utraconej krwi. Po upłynięciu 2 godzin od porodu dokumentację pacjentki należy zaktualizować o ocenę jej stanu i dane urodzeniowe noworodka.

Dokumentacja medyczna z przebiegu porodu a proces o odszkodowanie

Podsumowując, dokumentacja medyczna z przebiegu porodupołożnictwie jest jedną z najbardziej rozbudowanych i szczegółowych, a dokładnie prowadzona pomaga podejmować właściwe decyzje.

Jeżeli podejrzewasz, że doszło do błędu lekarza przy porodzie, na skutek którego ucierpiało Twoje dziecko, zgłoś się do Krajowego Rejestru Osób Poszkodowanych. Przeanalizujemy Twoją dokumentację medyczną i ocenimy szanse na uzyskanie odszkodowania.

Krajowy Rejestr Osób Poszkodowanych specjalizuje się w dochodzeniu roszczeń odszkodowawczych związanych z błędami okołoporodowymi skutkującymi trwałym uszczerbkiem na zdrowiu nowonarodzonego dziecka. Zapewniamy profesjonalną i bezpłatną analizę Twojej sprawy oraz pomoc z zakresu prawa medycznego. Nasi prawnicy od 20 lat prowadzą sprawy błędów medycznych odnosząc liczne sukcesy.

bezpłatna porada

Wystarczy Twój jeden telefon do nas, aby uzyskać profesjonalną pomoc.

Nie pobieramy z góry żadnych opłat!

Zadzwoń teraz to nie wymaga wysiłku, a może tylko pomóc.

Telefon 722 080 080, lub napisz do nas kontakt@krop.org.pl

Pokaż 0 Komentarze
Nie ma jeszcze żadnych komentarzy pod tym wpisem. Bądź pierwszy!

Leave a Comment